BOLEST NA HRUDI

Bolesti na hrudi je třeba věnovat zvýšenou pozornost, protože může být příznakem život ohrožujících stavů. Je to zároveň ale velmi nespecifický příznak, který se může objevit u široké škály onemocnění.

Bolest může být povrchová (kožní, svalová, kostní), hluboká viscerální (z orgánů – od srdce, jícnu, žlučníku, slinivky břišní, pohrudnice, žaludečního vředu, …) nebo psychogenní (psychický původ v rámci panické ataky, deprese apod.).

Bolest na hrudi – jaké charakteristiky jsou důležité

Podle vyvolávající příčiny se liší charakter bolesti na hrudi, proto je vždy důležitá informace o tom, kde pacienta bolí, jaký charakter jeho obtíže mají (pálivá bolest, svíravá bolest, píchavá bolest,… ) a jak jsou silné, jak rychle k bolestem došlo a jak dlouho trvají (případně jestli se opakují a také jestli se vyskytly někdy v minulosti), jestli bolesti někam vyzařují (např. do ruky, do krku,…). Dále je třeba vědět, jestli bolesti něco provokuje (např. pohyb, poloha, rozčilení, námaha, kašel, dýchání, …), nebo naopak jestli existuje nějaká věc, která dotyčnému ulevuje (podání Nitroglycerinu apod.). Hodně mohou o příčině bolestí na hrudi napovědět také ostatní příznaky, který nemocný má – dyspnoe (dušnost), palpitace (bušení srdce), nauzea (nevolnost), pocení, závratě, dysfagie (obtížné polykání).

Bolest na hrudi – nejzávažnější příčiny

Nejdříve se vylučují ty příčiny bolesti na hrudi, které jsou nejzávažnější a život ohrožující – tedy akutní koronární syndrom (především infarkt myokardu), plicní embolii (ucpání plicní tepny embolem), tamponádu srdeční (nahromadění krve v perikardu, které utlačuje srdce) a tzv. tenzní pneumotorax (neboli přetlakový pneumotorax – stále se nasávajícím vzduchem v pohrudniční dutině se rychle utlačují orgány a cévy v hrudníku, např. srdce; vzniká při poraněních).

Bolest na hrudi – co ji nejčastěji způsobuje

Co se týče četnosti příčiny bolesti na hrudi: V ordinacích praktických lékařů 43% bolestí na hrudi je z důvodu muskuloskeletálních onemocnění (bolest od kostí a svalů – tedy hlavně bolesti od páteře, namožené svaly, …), 22% kardiálních (od srdce), 11% psychogenní, 3% bolestí na hrudi pochází od problémů v zažívacím ústrojí a 2% bolestí je pleurálních (od pohrudnice). Na emergency (příjmové ambulance nemocnic – předává tam pacienty například záchranná služba) je poměr trochu jiný – 45% bolestí na hrudi je kardiálních, 14% muskloskeletálních, 8% psychogenních, 6% od zažívacího ústrojí, 5% způsobuje pleura (pohrudnice). Zdrojem těchto čísel jsou Lamberts 1991 a Herlitz 2000.

Možné příčiny bolesti na hrudi

Infarkt mykardu

Má typický obraz bolestí – nazývají se stenokardie. Pacienta trápí pálivá, tupá či svíravá bolest za sternem (hrudní kostí), případně vlevo vedle hrudní kosti, která typicky vyzařuje do krku a levé horní končetiny.  Bolest je široce lokalizovaná (dotyčný ukáže na otázku „kde“ pěstí nebo dlaní; naproti tomu když ukáže jedním prstem na bod, kde ho bolí, je hodně pravděpodobné, že původ bolesti je někde jinde). Nemocný je dušný, opocený, pociťuje nauzeu (nevolnost), může i zvracet. Bolest je doprovázena velkou úzkostí (strachem ze smrti).

Plicní embolie

Je charakterizovaná náhle vzniklým tlakem na hrudi s dušností a kašlem, dotyčný také může vykašlávat krev (tzv. hemoptýza) a může mít bolest pohrudnice (tzv. pleurální bolest).

Perikarditida neboli zánět osrdečníku

Ten se může vyskytnout u infekcí, nádorů, urémii (zvýšené koncentraci močoviny v krvi), po traumatech či hrudních operacích, vaskulitidách (zánětech cév). Pacient pociťuje stálou řezavou bolest s úlevou v předklonu. Lékař může perikarditidu odhalit poslechem – slyší tam tzv. perikardiální třecí šelest (zvuk je podobný křupání při chůzi na čerstvě napadaném sněhu).

Nemoci dýchacího ústrojí, kašel

Pokud je příčinou bolesti nemoc dýchacího ústrojí, změny bolesti souvisí s dýcháním a kašlem. Bolest na hrudi může způsobovat tracheitida (zánět průdušnice; ostrá bolest za hrudní kostí s vazbou na kašel), pleuritida (zánět pohrudnice; vyskytuje se při podobných onemocněních jako už zmíněná perikaditida), pneumotorax nebo nemoci mediastina (mezihrudí, například postižení uzlin nádorem).

Nemoci trávicího ústrojí

Dalším zdrojem problémů může být trávicí ústrojí, nejčastěji jícen a tzv. refluxní choroba (pálení žáhy – více viz článek Pálení žáhy: http://www.bezbolesti.cz/paleni-zahy). Dotyčná osoba pociťuje pálení za hrudní kostí v souvislosti s jídlem (které způsobuje vyšší produkci kyseliny chlorovodíkové v žaludku; např. vyvolaná alkoholem, sladkými buchtami, kyselými džusy, černou kávou, citrusy, perlivými nápoji, …) nebo polohou (v předklonu, vleže). Pacientovi uleví od bolesti antacida (léky na neutralizaci přebytečné kyselosti žaludeční šťáv – např. léky s obsahem hydroxyhlinitanu hořečnatého). Dlouhodobé užívání antacid ale není řešení problému, pacient by v takovém případě měl jít k lékaři (ten mu může předepsat například tzv. inhibitory protonové pumpy, které snižují produkci kyseliny chlorovodíkové).

Pásový opar

Další příčinou bolesti na hrudi může být pásový opar (tzv. herpes zoster), který je charakterizovaný parestezií (mravenčení – nepříjemný pocit brnění, svědění či pálení kůže) a povrchovou bolestí v průběhu nervu. Následně diagnózu potvrdí výsev tzv. eflorescencí (puchýřků, které pak prasknou a pod krustou se začne tvořit nová kůže). Pásový opar je způsoben virem Varciella-zoster virus, tedy stejným virem, který způsobuje plané neštovice (po prodělání planých neštovic „spí“ virus v nervových gangliích, odkud se může rozšířit do nervů nejčastěji hrudní stěny).

Svalové obtíže

Bolesti na hrudi mohou méně často způsobovat i jiné nemoci hrudní stěny, například přetížení svalů (při intenzivním kašli), či intenzivní myalgie (svalové bolesti) u tzv. Coxsackie virózy, dále tzv. skalenový syndrom nebo například mastitida (zánět prsu).

Bolest na hrudi od páteře

Problémy s páteří jsou nejčastější příčinou bolestí na hrudi. Bolesti často vyzařují ze zad dopředu na hrudník.
Jedná se o povrchovou bolest píchavou nebo tupou, lokalizovanou, která se zhoršuje pohybem, nádechem a palpací (vyšetřením pohmatem). Nemocný pomáhají tzv. úlevové polohy, naopak některé pohyby bolest provokují. Pacientům pomáhají od bolesti tzv. nesteroidní antirevmatika (antiflogistika) – například léčiva obsahující ibuprofen nebo diklofenak.

Bolest na hrudi při nádechu

Bolest při nádechu je častým příznakem, naštěstí většinou nebývá spojena s život ohrožujícími stavy (ale může být, viz níže). Bolest na hrudi při nádechu může být spojena s různými stavy. Jednou z možností je svalová bolest – mezižeberní svaly byly přetíženy nadměrnou fyzickou zátěží. Bolesti při nádechu mohou být i vertebrogenního původu (od páteře), kdy bolest můžou provokovat dýchací pohyby (pohyby hrudního koše). Bolesti „od zad“ bývají píchavého nebo tupého charakteru, provokuje je většinou pohyb.
Další možností je zánět plic nebo pohrudnice (viz výše). Při úrazech může dojít ke zlomení žebra či k pneumotoraxu (viz výše), v obou případech se bolest též může zhoršovat při nádechu. K velmi závažným příčinám bolesti při nádechu se ještě řadí plicní embolie (viz výše) a mezoteliom (vzácně se vyskytující nádor; souvisí s expozicí azbestu v minulosti, i dávné v řádu desítek let).

Bolest mezi lopatkami

Nejčastější příčinou jsou nervosvalové bolesti (například při chorobách páteře, meziobratlových plotének apod.). Plicní embolie může též způsobit bolest mezi lopatkami, která je doprovázena dušností – jedná se o náhlý a závažný stav. Pokud je postižena zadní stěna myokardu infarktem, může bolest vystřelovat mezi lopatky (nemusí se jednat nutně o infarkt, může být postižena zúžením věnčitých tepen zásobujících srdce, anginou pectoris). Dalším velmi závažným a život ohrožujícím stavem je tzv. disekce aorty, při které velmi náhle vznikají šokující bolesti na hrudi a mezi lopatkami. Při disekci aorty dochází k natržení aorty zevnitř. Náchylné k disekci aorty jsou osoby s Marfanovým syndromem.
Bolest mezi lopatkami může způsobit i zánět žlučníku, u které je typická bolest v pravém podžebří, nevolnost a zvracení (více viz http://www.bezbolesti.cz/zlucniku). Bolesti mezi lopatkami můžou způsobit i záněty plic a onemocnění jícnu.

Bolest na hrudi při astmatu

Astma je chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest, které vede k opakovaným záchvatům bronchiální hyperreaktivity (=zúžení průdušek jako reakce na různé podněty)
 – při nich dochází k pískotům při výdechu, dušnosti, tlaku na hrudi či pocitu svírání na hrudi. Nemocné s astmatem také často trápí kašel, především v noci a v ranních hodinách. Záchvat, který může být provázen bolestí na hrudi, můžou vyvolat různé faktory – nejčastěji alergeny (například pyly), tělesná námaha, dýchání chladného a suchého vzduchu, znečištěné ovzduší, extrémní emoční vypětí a onemocnění dýchacích cest. Na léčbu akutního astmatického záchvatu používají astmatici tzv. inhalační beta-2-mimetika (léky, které se vdechují a způsobí roztažení průdušek), případně v kombinaci s kortikoidy, které se polykají. Astmatici navíc preventivně užívají léky, které je mají před záchvaty chránit.